2. Abklärung von
2. Abklärung von Nierenfunktionsstörungen Mehr als 5 Mio. Menschen in Deutschland leiden an einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD), oftmals unerkannt, da sie meist asymptomatisch verläuft. 8,9 Die häufigsten Ursachen für erworbene Nierenerkrankungen sind der arterielle Hypertonus und Diabetes mellitus. 9,10 Andere Ursachen sind seltener, z. B. Infektionen, Autoimmunerkrankungen, toxische Substanzen und monoklonale Gammopathien/Plasmozytom. 11 Eine erste labordiagnostische Abklärung der Nierenfunktion durch Messung des Serum-Kreatinins wird bei allen Patient*innen mit den genannten Grunderkrankungen sowie in der erstmaligen ambulanten Neuvorstellung im Rahmen des Ausschlusses einer Grunderkrankung und bei allen Patient*innen vor stationärer Aufnahme bzw. vor radiologischer Untersuchung mit Kontrastmitteln empfohlen. Ergänzend wird u. a. die Untersuchung des Urins auf Blut (bevorzugt zweiter Morgenurin – Mittelstrahlurin), Albumin und ggf. Harnsediment empfohlen. Die Bestimmung von Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium und Phosphat im Blut ergänzt die Nierenuntersuchung. ÜBERGREIFENDES Alternativ sollte eine quantitative Bestimmung von Cystatin C (Serum oder Heparinplasma) mit Berechnung der Cystatin C-basierten estimated glomerular filtration rate (eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) durchgeführt werden, sofern nach alleiniger Ermittlung der Kreatinin-eGFR (KDIGO-Guideline) noch Unklarheit bzgl. der Nierenfunktion besteht. 9,12 Für die Abklärung bei V. a. glomeruläre Hyperfiltration sollte die endogene Kreatinin-Clearance bestimmt werden. Bei Schwangeren (mit Serum-Kreatinin-Werten von >/= 0,87 mg/dl) gilt derzeit die Kreatinin-Clearance über die Messung aus 24 Std.-Sammelurin und Serum zur Abschätzung der GFR als Goldstandard, da die verfügbaren Formeln zur Berechnung der eGFR nicht für die Schwangerschaft validiert sind. 9,13 Laut EBM ist die quantitative Bestimmung von Cystatin C als GKV- Leistung mittels Anforderung per Laborüberweisungsschein Muster 10 zulässig, sofern die Kreatinin-basierte eGFR bei 40 bis 80 ml/ (Minute/1,73 m²) liegt, bzw. in begründeten Einzelfällen bei Sammelschwierigkeiten (24 h-Sammelurin). 7 BEISPIELE FÜR LEISTUNGEN IM RAHMEN DER NIERENFUNKTIONSDIAGNOSTIK IN DER HAUSÄRZTLICHEN PRAXIS GOP 03000 33042 oder 33043 03321 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 7 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 14 Leistung Versichertenpauschale Gestaffelt nach Alter, hier bspw.: ab Beginn 13,10 € 1 des 19. bis zum vollendeten 54. LJ. ### Abdominelle Sonographie (nicht in derselben Sitzung mit 33043) Uro-Genital-Sonographie (nicht in derselben Sitzung mit 33042) Belastungs-Elektrokardiographie (Belastungs-EKG, inkl. Ruhe-EKG) €-Wert, Q4 2023 Ziffer Leistung €-Wert (Faktor 2,3) ## 16,43 € 410 9,42 € 420 22,75 € 652 03324 Langzeit-Blutdruckmessung 6,55 € 654 03230 Beratung U. a. nicht neben 3 und nicht neben 34 abrechenbar. Ultraschalluntersuchung eines Organs Das untersuchte Organ ist in der Rechnung anzugeben. Ultraschalluntersuchung von bis zu drei weiteren Organen – je Organ (im Anschluss an die 410) Die untersuchten Organe sind in der Rechnung anzugeben. Belastungs-Elektrokardiographie (inkl. Ruhe-EKG) Langzeitblutdruckmessung (Faktor 1,8) BEISPIELE FÜR LEISTUNGEN ZUR ÄRZTLICHEN BEFUNDBESPRECHUNG IM RAHMEN EINES FOLGETERMINS Problemorientiertes ärztliches Gespräch, mind. 10 Min., je vollendete 10 Min. 14,71 € 3 oder (ggf.) Eingehende Beratung Nur einzeln oder im Zusammenhang mit einer Untersuchung (bspw. 5, 6, 7, 8) abrechenbar. 10,72 € 26,81 € 10,72 € 59,66 € 15,74 € 20,11 € ## Die verwendeten Faktoren zur Berechnung des €-Wertes können je nach Aufwand im Einzelfall variieren. ### Ausführliche Darstellung siehe Artikel „1. Influenza: Abrechnung nach EBM”. 34 Erörterung, mind. 20 Min. 40,22 € AMEDES ABRECHNUNGSNEWS SEITE 2
3. Plausibilitätsprüfung und Prüfzeiten des EBM WISSENSSPEICHER Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind gesetzlich verpflichtet, Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Bei Auffälligkeiten wird im ersten Schritt eine Stellungnahme eingeholt, um zu beurteilen, ob die erhöhten Prüfzeiten im Einzelfall zugunsten des/der Ärzt*in als plausibel gewertet werden können. Gegenstand der arztbezogenen Prüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag bzw. je Quartal abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. 15 Herangezogen werden die im Anhang 3 des EBM festgelegten Prüfzeiten Hinweise: 7,16,18 pro GOP. 7 Diese bilden den erforderlichen Mindestzeitaufwand für die Leistungserbringung eines/einer geübten und erfahrenen Ärzt*in. 16 Ist keine Prüfzeit im EBM vermerkt, ist die Leistung für eine Prüfung mittels Zeitangabe ungeeignet. Angegebene Zeitangaben können bei einer quartalsbezogenen Komplexleistung über das Quartal (Quartalszeit) oder bei einer Angabe für den Tag der Leistungserbringung (Tageszeit – zusätzlich zu der Quartalszeit) gelten. Werden Tagesprofile eingehalten, kann es daher dennoch durch bspw. hohe Quartalsfallzahlen in Kombination mit Chroniker*innen oder bei Angebot einer Samstagssprechstunde zu Überschreitungen der Quartalsprofilzeit kommen. 7,17 • Die Ausführungen in der Präambel eines jeden Kapitels des EBM sind zu beachten. • Abgerechnete Leistungen sollten für Einzelfallprüfungen fehler- und lückenlos dokumentiert werden. • Die in Anhang 3 des EBM aufgeführten Kalkulationszeiten stellen den Zeitaufwand dar, welcher zur ordnungsgemäßen Erfüllung des Leistungsinhaltes im Durchschnitt einkalkuliert werden muss, und sind daher für die Plausibilitätsprüfung ohne Bedeutung. PLAUSIBILITÄTSPRÜFUNG DER KV Tagesprofil Quartalsprofil Arbeitszeit pro Quartal an › 3 Tage jeweils › 12 Stunden Arbeitszeit pro Quartal › 780 Stunden Annahme einer 5-Tagewoche Antrag auf Wirtschaftlichkeitsprüfung seitens der KV oder Krankenkasse -› Umgehende Information von der Prüfungsstelle an den/die betroffene/n Ärzt * in über den Antrag und das Prüfverfahren. -› Kann keine plausible Erklärung einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung und -abrechnung erfolgen, können bspw. monetäre Nachforderungen bestimmt werden. -› Konsequenzen müssen innerhalb von zwei Jahren nach Erlass des Honorarbescheides festgelegt werden. Abbildung 1 15,19,20 AMEDES ABRECHNUNGSNEWS SEITE 3
