Fortsetzung von Seite 1
Fortsetzung von Seite 1 GOP 03000 33012 BEISPIELE FÜR LEISTUNGEN IM RAHMEN DES TUMORSCREENINGS IN DER HAUSÄRZTLICHEN PRAXIS Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 4 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 5 Leistung Versichertenpauschale Gestaffelt nach Alter, hier bspw.: ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. LJ. Schilddrüsen-Sonographie (mittels B-Mode-Verfahren) 33042 Abdominelle Sonographie 17,07 € 420 €-Wert, Q1 2024 Ziffer Leistung €-Wert (Faktor 2,3) # 13,60 € 1 Beratung 10,72 € 8 Untersuchung zur Erhebung des Ganzkörperstatus, ggf. einschließlich Dokumentation Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse 34,86 € 9,19 € 417 Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse 28,15 € Ultraschalluntersuchung von bis zu drei weiteren Organen – je Organ (im Anschluss an die 417) Die untersuchten Organe sind in der Rechnung anzugeben. Max. dreimal je Sitzung berechnungsfähig. BEISPIELE FÜR LEISTUNGEN IM RAHMEN DES TUMORSCREENINGS IN DER HAUSÄRZTLICHEN PRAXIS 10,72 € 03230 Problemorientiertes ärztliches Gespräch, mind. 10 Minuten, je vollendete 10 Minuten 15,28 € 3 oder 34 Eingehende Beratung Erörterung, mind. 20 Minuten 20,11 € 40,22 € # Die verwendeten Faktoren zur Berechnung des €-Wertes können je nach Aufwand im Einzelfall variieren. 2. Abrechnungsmöglichkeiten präoperativer Laboruntersuchungen bei GKV-Patienten ÜBERGREIFENDES Im Kapitel 31.1 EBM „Präoperative Gebührenordnungspositionen“ sind vier Gebührenordnungspositionen (GOP) aufgeführt, die im Rahmen der Operationsvorbereitung abgerechnet werden können: GOPen 31010, 31011, 31012 und 31013. 4 Sie werden extrabudgetär vergütet, zählen zu den Komplexziffern des EBM und können auch vor allen Eingriffen in Lokalanästhesie unabhängig davon, ob die geplanten Eingriffe in der eigenen Hausarztpraxis oder per Überweisung an eine/n anderen Ärzt*in erbracht werden, abgerechnet werden. 6 Die im Rahmen der Operationsvorbereitung für ambulante und belegärztliche Eingriffe relevanten GOPen dürfen von • Fachärzt*innen für Allgemeinmedizin, • Fachärzt*innen für Innere und Allgemeinmedizin, • praktischen Ärzt*innen, • Ärzt*innen ohne Gebietsbezeichnung, • Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendmedizin sowie • Fachärzt*innen für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, die gegenüber dem Zulassungsausschuss die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung (gemäß § 73 Abs. 1a SGB V) erklärt haben, angesetzt werden. Damit die oben genannten GOPen einmal pro Behandlungsfall (= 1 x pro Quartal) abgerechnet werden können, müssen mehrere Leistungen vollständig durchgeführt werden. GOP 31010 – 31012 „Operationsvorbereitung für ambulante und belegärztliche Eingriffe bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern (31010) bei Jugendlichen u. Erwachsenen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr (31011) nach Vollendung des 40. Lebensjahres bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres (31012)“ Obligater Leistungsinhalt Laboruntersuchungen: Keine Fakultativer Leistungsinhalt Laboruntersuchungen: • Präoperative Labordiagnostik mit kleinem Blutbild, Kalium, Gamma-GT, Glukose im Blut, Kreatinin und/oder Blutungszeit, Rekalzifizierungszeit, Partielle Thromboplastinzeit, Quick aus Plasma oder Quick aus Kapillarblut, Thrombingerinnungszeit, Fribinogenbestimmung und Thyrotropin (TSH). Fortsetzung auf Seite 3 AMEDES ABRECHNUNGSNEWS SEITE 2
Fortsetzung von Seite 2 GOP 31013 „Operationsvorbereitung bei ambulanten und belegärztlichen Eingriffen bei Patienten nach Vollendung des 60. Lebensjahres“ Obligater Leistungsinhalt Laboruntersuchungen: • Präoperative Labordiagnostik mit kleinem Blutbild, Kalium, Gamma-GT, Glukose im Blut, Kreatinin und/oder Blutungszeit, Rekalzifizierungszeit, Partielle Thromboplastinzeit, Quick aus Plasma oder Quick aus Kapillarblut, Thrombingerinnungszeit, Fribinogenbestimmung. Fakultativer Leistungsinhalt Laboruntersuchungen: • Bestimmung des Thyrotropins (TSH), • Weiterführende Labordiagnostik (Abschnitt 32.2). Diese Leistungen sind bereits durch die Abrechnung der Komplexziffer durch den/die niedergelassene/n Ärzt*in abgegolten und dürfen nicht separat vergütet werden. Daraus folgt, dass es nicht gestattet ist, die Laboruntersuchungen zu Lasten der GKV zusätzlich zu beauftragen bzw. zu berechnen. Die Laborleistungen müssen von dem/der Vertragsärzt*in selbst erbracht oder über eine privatärztliche Laborgemeinschaft (LG) bezogen werden. 4 Die Mitgliedschaft in einer privatärztlichen LG berechtigt zur Erbringung von Laborleistungen des Abschnitts MII der GOÄ (Basislabor) außerhalb der eigenen Praxisräume, sofern sie nach fachlicher Weisung unter Aufsicht eines/einer Ärzt*in erbracht werden. 5 Die privatärztliche LG wird vorrangig für die Erbringung von Leistungen für PKV-Versicherte genutzt. Die Beauftragung in der LG kann aber in manchen Fällen ebenfalls für GKV-Versicherte relevant sein, wie bspw. für Laborparameter im Rahmen von Komplexleistungen (OP-Vorbereitung) 4 oder im Rahmen einiger Selektivverträge, bspw. die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV). Hierbei ist die Verwendung der spezifischen Anforderungsformulare der LG unerlässlich. 7 Können die GOPen 31010 – 31013 (bspw. aufgrund der Fachgruppenzugehörigkeit) nicht angesetzt werden oder wurde in dem Quartal bei einem/einer Patient*in bereits einmal eine der GOPen 31010 – 31013 abgerechnet, dann kann die Laborbeauftragung über Muster 10A oder Muster 10 unter Angabe „OP-Vorbereitung nach GOP 32125“ mit Angabe der gewünschten Laborparameter erfolgen (kleines Blutbild und mindestens eine der Analysen Kalium, Glukose, Kreatinin und Gamma-GT). HINWEISE: Die GOP 32125 ist budgetfrei und wird anstelle der Einzelanalysen angesetzt. Es gilt zu beachten, dass keine Gerinnungsanalyse enthalten ist. Wenn diese zusätzlich gewünscht sind, müssen diese separat auf dem genutzten Anforderungsschein markiert bzw. vermerkt werden. 4 Weitere Informationen zum Thema Komplexziffern finden sich in Ausgabe Q3/2023: 3. Ärztliche Leistungserbringung – Extrabudgetäre Vergütung 2024 WISSENSSPEICHER Der Bewertungsausschuss # empfiehlt jährlich, welche ärztlichen Leistungen des EBM extrabudgetär vergütet werden sollten. Diese sind entweder besonders förderungswürdig oder es sind Leistungen, bei denen es notwendig ist, sie aus der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) zu finanzieren. Dem zugrunde liegen können medizinische Erforderlichkeiten oder Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung. 8 Definiert sind förderungswürdige Leistungen dadurch, dass sie eine Verbesserung der Versorgung von Versicherten generieren, wie bspw. die Vermeidung von stationären Behandlungen oder die Steigerung des Behandlungserfolgs aufgrund der Verbesserung der Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität. 9 Auf regionaler Ebene der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) kann es in den Verhandlungen mit den Landesvertretungen der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu Abweichungen kommen. 8 Gewöhnlich folgen die KVen allerdings den Bundesempfehlungen oder ergänzen um für ihre Region relevante Leistungen. Informationen zu regionalen extrabudgetären Leistungen können bei der KV eingeholt werden. Die Grundlage des Beschlusses über die Leistungen der EGV liegt im § 87a Abs. 5 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Ein Beschluss muss demnach bis zum 31. August eines jeden Jahres für das Folgejahr gefasst werden. 8 Im gleichen Zeitraum wird auch der Orientierungswert (bundeseinheitlicher Punktwert in Euro) für das kommende Jahr bestimmt. Der vereinbarte Orientierungswert berücksichtigt die Kosten- und Leistungsentwicklung in den ärztlichen Praxen und spiegelt dadurch die Mengenentwicklung in der ärztlichen Leistungserbringung retrospektiv wider. 10 Einfluss auf die extrabudgetär vergüteten Leistungen nimmt der Orientierungswert dadurch, dass dieser multipliziert mit dem für jede Leistung festgelegten Punktwert im EBM den Eurobetrag ergibt, zu welchem ohne Abzüge innerhalb der EGV vergütet wird. 11 Zu den in 2024 extrabudgetär vergüteten Leistungen zählen bspw.: Besondere genetische Untersuchungen (GOP 11601, 32865 und 32911, Abschnitt 19.4.4 EBM sowie GOP 19457 bis 19459). Genetische Untersuchungen der Kapitel 11 und 19 sind budgetfrei und wirken sich daher nicht auf den Wirtschaftlichkeitsbonus und das Laborbudget aus. Dasselbe gilt für die beiden oben aufgeführten GOPen, die dem budgetrelevanten Kapitel 32 des EBM entstammen. Diese werden extrabudgetär vergütet. 12 # Der Bewertungsausschuss ist paritätisch zusammengesetzt aus Vertreter*innen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband). 11 AMEDES ABRECHNUNGSNEWS SEITE 3
